Haro sur les Médecines douces

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Bulletin de l’Académie nationale de médecine – 1 mars 2013 – n°3, p. 717-757, séance du 5 mars 2013RAPPORT 13-04

Au nom d’un groupe de travail* de la Commission XV (Exercice médical en milieu hospitalier public et en milieu hospitalo-universitaire)

Auteurs : Daniel BONTOUX**, Daniel COUTURIER**, Charles-Joël MENKÈS**

Thérapies complémentaires — acupuncture, hypnose, ostéopathie, tai-chi — leur place parmi les ressources de soins
Mots-clés : Thérapies complémentaires. Acupuncture. Hypnose. Manipulation ostéopathique. Tai-Chi. Qigong. Effet placebo
Place of alternative thérapies in medical practice (acupuncture, hypnosis, osteopathy, tai-chi, etc.)

Le rapport envisage l’ostéopathie, la médecine manuelle et la chiropratique.
En annexe, page 756 (200 du pdf) une liste MESH des thérapies complémentaires

* Constitué de : MM. Jean-François Allilaire, Jean Duboousset, Daniel Bontoux, Daniel Couturier, Pierre Godeau, Jacques Hureau, Jean-Roger Le Gall, Charles-Joël Menkès, René Mornex, Jacques Rouëssé.
** Membre de l’Académie nationale de médecine.

Télécharger le rapport

Sur le site de l’Académie de Médecine : THÉRAPIES COMPLÉMENTAIRES – acupuncture, hypnose, ostéopathie, tai-chi – leur place parmi les ressources de soins
Sur le site de la BnF Gallica : Rapport de l’Académie de Médecine sur les médecines alternatives

Après celle de Belgique, notre bonne vieille Académie de Médecine s’attaque aux Médecines alternatives avec le Rapport de l’Académie de Médecine sur les médecines alternatives (2013)

Dans un rapport qui fait le buzz sur le Net, cette noble assemblée, qui n’a jamais été particulièrement novatrice, publie son rapport sur les médecines alternatives.

En réponse à l’état des lieux et la prise en compte par l’APHP* des pratiques des médecines alternatives, et notamment de l’acupuncture, de la médecine manuelle (ostéopathie et chiropraxie), de l’hypnose et du tai-chi, l’Académie considère que ces pratiques constituent surtout « une nébuleuse difficile à identifier et sujette à trop de dérives pour être reconnues et encouragées officiellement ».

Au sujet de l’acupuncture, elle reconnaît son utilité dans le traitement des maux de tête, de dos et du coude, de l’arthrose des membres inférieurs, contre les douleurs chez les femmes enceintes ou encore contre les nausées de la chimiothérapie anticancéreuse.

Au sujet de l’ostéopathie et de la chiropratique (chiropraxie), elle reconnaît que « les manipulations rachidiennes peuvent se montrer modérément efficaces sur la lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique, sur la cervicalgie aiguë, subaiguë ou chronique, sur la céphalée d’origine cervicale, les états vertigineux d’origine cervicale et, à un moindre degré, sur la migraine ». Et bien sûr, elle met en garde contre les complications éventuelles des manipulations cervicales, rares mais graves.

* Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. Cet organisme a décidé d’expérimenter ces pratiques en 2012. C’est ici : Rapport sur les médecines complémentaires aux Hôpitaux de Paris

Résumé du rapport de l’ANM

Le rapport de l’ANM étudie 4 pratiques des médecines alternatives qui sont : l’acupuncture, la médecine manuelle (ostéopathie et chiropraxie), l’hypnose et le tai-chi.

Voici le résumé du rapport

* Les titres entre crochets sont de la rédaction.

En ce qui concerne l’acupuncture

En résumé, on peut estimer que, dans l’état actuel des connaissances, l’acupuncture peut apporter un bénéfice aux patients souffrant de lombalgie ou cervicalgie chronique, de migraine ou céphalée de tension, d’arthrose des membres inférieurs, d’épicondylite, aux femmes enceintes éprouvant des douleurs des lombes ou du bassin et lors des douleurs de l’accouchement, et pour prévenir les nausées et vomissements induits pat la chimiothérapie anticancéreuse. Son utilité dans la fibromyalgie est incertaine. Son effet dans d’autres indications n’est pas exclu, mais n’est pas démontré.

En ce qui concerne la médecine manuelle (ostéopathie et chiropraxie)

En résumé, on peut estimer, en accord avec un article récent sur l’état des connaissances en la matière [50], que les manipulations rachidiennes peuvent se montrer modérément efficaces sur la lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique, sur la cervicalgie aiguë, subaiguë ou chronique, sur la céphalée d’origine cervicale, les états vertigineux d’origine cervicale, et à un moindre degré sur la migraine. Leur effet est incertain sur la céphalée de tension. Les complications possibles des manipulations cervicales sont rares, mais graves.

En ce qui concerne l’hypnose

Dans l’ensemble, les indications les plus intéressantes semblent être la douleur liée aux gestes invasifs chez l’enfant et l’adolescent et les effets secondaires des chimiothérapies anticancéreuses, mais il est possible que de nouveaux essais viennent démontrer l’utilité de l’hypnose dans d’autres indications.

En ce qui concerne le tai-chi

En résumé, Tai chi et qigong peuvent présenter un intérêt dans la prise en charge d’un ensemble assez hétéroclite de maladies, qui ont toutes en commun d’être dans une certaine mesure sensibles à l’exercice physique. De nouveaux travaux sont nécessaires pour juger leur valeur par rapport aux méthodes conventionnelles d’entretien physique, et on ne peut dire aujourd’hui si la faveur dont ils jouissent est autre chose qu’un effet de mode.

Réglementation, formation et conditions d’exercice

Médecine manuelle, ostéopathie, chiropraxie

1. Non professionnels de santé

L’exercice de l’ostéopathie et de la chiropraxie par des non professionnels de santé a été légalisé en France par la Loi Kouchner de 2002, et réglementé par les décrets n° 2007-435 du 25 mars 2007 (ostéopathie) et n° 2011-32 du 7 janvier 2011 (chiropraxie). Ces décrets fixent les domaines d’intervention (troubles fonctionnels du corps humain pour l’ostéopathie, troubles de l’appareil locomoteur à l’exclusion des pathologies organiques pour la chiropraxie), interdisent les manipulations gynéco-obstétricales et les touchers pelviens, et exigent un certificat de non contre-indication médicale établi par un médecin pour les manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de 6 mois et, pour les ostéopathes, pour les manipulations du rachis cervical ; les chiropracteurs sont autorisés à pratiquer les manipulations cervicales sous réserve de restrictions clairement mentionnées en annexe du décret.

Le décret n° 2007-437 du 25 mars 2005 et l’arrêté du 20 septembre 2011 fixent respectivement les règles relatives à la formation des ostéopathes et des chiropracteurs ainsi qu’à l’agrément des établissements de formation autorisés.

On dénombre actuellement 29 établissements privés agréés pour la formation en ostéopathie, ouverts aux titulaires du baccalauréat (50 à 80% des postulants ayant échoué aux épreuves d’admission aux études de médecine ou de kinésithérapie).

Les études, dont la durée minimale fixée par décret est d’au moins 3 ans (pour un minimum de 2 660 heures), est largement variable suivant les établissements (3 à 6 ans). Le diplôme de fin d’études est délivré par l’Association française d’ostéopathie et donne droit au titre professionnel d’ostéopathe. Les programmes font mention, à côté des concepts propres et des techniques de l’ostéopathie, de toutes les matières enseignées dans les deux premiers cycles des études médicales. Le corps enseignant, quand il est possible d’en juger, est composé, exclusivement ou presque, d’ostéopathes non médecins lesquels, selon un rapport de l’IGAS datant de 2010, enseignent souvent dans l’établissement où ils ont été eux-mêmes formés. Selon le même rapport, ces écoles sont très hétérogènes (nombre d’élèves, moyens pédagogiques) et la qualité de l’enseignement qu’elles délivrent difficile à juger faute d’un référentiel de formation. En outre plusieurs, en 2010, avaient obtenu leur agrément par recours gracieux après un refus initial de la commission nationale d’agrément.

[De la chiropratique]*

À la différence de l’ostéopathie, la chiropraxie n’est enseignée en France que dans un établissement privé, l’Institut Franco-Européen de Chiropractique (IFEC), sur deux sites : Ivry et Toulouse. La formation, ouverte aux bacheliers scientifiques (mise à niveau possible pour les autres), dure 6 années pour 5 500 heures de cours (l’arrêté n’en exige que 3 520). Le diplôme délivré par l’établissement donne droit au titre professionnel de chiropracteur (celui de Doctor of chiropractic de l’European Chiropractor’s Union dont fait état l’IFEC n’est pas reconnu en France). L’objectif affiché de la formation est de permettre la prise en charge (diagnostic, traitement, prévention) des troubles neuro-musculo-squelettiques (en particulier de la colonne vertébrale). Le programme des études est, à en juger par l’intitulé des matières, très proche de celui des deux premiers cycles des études médicales, et l’enseignement particulier de la chiropraxie semble limité aux techniques, sans questions conceptuelles affichées. L’effectif des enseignants des deux sites est de 65, dont 10 médecins.

Commentaire : Relevons l’erreur de l’ANM qui soutient que

Le diplôme de fin d’études est délivré par l’Association française d’ostéopathie et donne droit au titre professionnel d’ostéopathe

l’AFO est une association socio-professionnelle et en tant que telle, n’a aucune compétence pour délivrer un tel diplôme professionnel.

2. Professionnels de santé

[Les DIU de Médecine manuelle ostéopathie]*

Quatorze facultés (Aix-Marseille, Bordeaux, Caen, Dijon, Lille, Lyon, Paris V, Paris VI, Paris XIII, Reims, Rennes, Strasbourg, Toulouse, Tours) sont partenaires pour le DIU « Médecine manuelle et ostéopathie », destiné aux docteurs en médecine et aux internes (au-delà du 4^ème semestre). La durée des études est 2 ans. Le responsable est PUPH de médecine physique et réadaptation ou (moins souvent) de rhumatologie. Il ressort des notices de ces facultés, quand elles sont assez précises, que les techniques enseignées visent (exclusivement) les affections communes mécaniques de l’appareil locomoteur, principalement de la colonne vertébrale, et qu’elles sont complémentaires de l’arsenal thérapeutique classique. S’agissant d’un diplôme interuniversitaire, on doit penser que cette précision est implicite pour les établissements qui n’en font pas état. Comme pour l’acupuncture, le conseil de l’Ordre des médecins autorise les diplômés à faire état de leur diplôme sur leurs plaques, feuilles d’ordonnances et annuaires professionnels. La médecine manuelle de la colonne vertébrale, pratiquée par un médecin, figure dans la CCAM, son prix est 25,08 € par séance.

[Les DU]*

Trois DU paraissent répondre à un public plus large de professionnels de santé, et peut-être à une conception plus large de l’ostéopathie. Le DU « Ostéopathie » de l’Université Lille 2 (4 ans), destiné aux docteurs en médecine et aux masseurs kinésithérapeutes diplômés d’État, offre des programmes conformes aux dispositifs du décret n° 2007-437 du 25 mars 2007 (où il est question de « prévenir ou de remédier à des troubles fonctionnels du corps humain »). Le DU « Thérapie manuelle » de la même université (3 ans) est réservé aux titulaires d’un diplôme d’État de masseur kinésithérapeute.

Le contenu de l’enseignement comporte thérapie manuelle orthopédique de l’hémicorps inférieur et thérapie manuelle orthopédique de l’hémicorps supérieur. Le DU « Ostéopathie, acupuncture et homéopathie appliquées à la périnatalité » (1 an), de l’Université Paris Diderot, sous responsabilité d’un PUPH de gynécologie-obstétrique, s’adresse aux professionnels titulaires d’un diplôme d’ostéopathie, d’homéopathie ou d’acupuncture, et son programme optionnel « ostéopathie » porte sur la femme enceinte – la prise en charge ostéopathique du post-partum – le nouveau-né.

[Les écoles]*

Enfin 23 écoles d’ostéopathies, distinctes ou non des précitées, offrent une formation complémentaire à des professionnels de santé : médecins, kinésithérapeutes, sages-femmes, infirmiers, odontologistes ; la durée de la formation est aussi de 5 ans, mais fractionnée sur l’année de manière à permettre la poursuite de l’activité professionnelle. Il semble que les kinésithérapeutes en sont les principaux utilisateurs. Ces écoles encourent les mêmes critiques, dans le rapport de l’IGAS, que celles destinées aux non professionnels de santé.

L’IFEC n’offre pas de formation en chiropraxie adaptée aux professionnels de santé.

3. Les effectifs

Le rapport de l’IGAS de 2010 dénonçait le nombre excessif d’écoles d’ostéopathie (45) et des diplômes qu’elles délivraient (1500 à 2000 par an). Il prévoyait qu’il y aurait, 5 ans plus tard, 8 à 10 000 ostéopathes nouveaux sur le marché. Les rapporteurs craignaient que, de ce fait, de nombreux ostéopathes non professionnels de santé ne puissent pas vivre de leur métier, et ils évoquaient le danger représenté par ces professionnels « en situation précaire, tentés de prendre des risques en ne récusant pas certains patients qui ne relèvent pas de leurs soins ».

Depuis 2010, la situation est plus mauvaise que prévu : les écoles sont à présent plus nombreuses, et il y avait, selon le Registre des ostéopathes de France, 17 156 ostéopathes en exercice au début de l’année 2012, soit, par rapport à fin 2009 (11 608), un accroissement de près de 48%. L’effectif et son augmentation tiennent principalement aux ostéopathes non professionnels de santé (9 045, +69%) dont le nombre devrait progresser encore les prochaines années, les écoles d’ostéopathie produisant environ 2 500 nouveaux diplômés par an, soit plus que ne craignaient les rapporteurs de 2010. Les masseurs kinésithérapeutes viennent ensuite et sont en moindre augmentation (6 493, +31%). Il y a 1372 médecins ostéopathes (+22%), et un nombre négligeable d’autres professionnels. La France se trouve ainsi dans une position singulière : elle abrite la moitié des écoles d’ostéopathie existant dans le monde, et le rapport du nombre d’ostéopathes au nombre d’habitants y est de 1/3700, alors qu’il est de 1/14 000 au Royaume Uni et de 1/62 000 aux USA ; dérive qui devrait s’aggraver avec la perspective de 30 000 ostéopathes en 2017 (informations fournies par M. Bouriaud).

Les chiropracteurs sont beaucoup moins nombreux : l’annuaire de l’Association française de chiropratique en recense 500. Aucun ne fait état d’un titre de professionnel de santé.

Les recommandations de l’Académie Nationale de Médecine

L’ANM rappelle que les pratiques souvent dites médecines complémentaires ne sont pas des « médecines », mais des techniques empiriques de traitement pouvant rendre certains services en complément de la thérapeutique à base scientifique de la médecine proprement dite. Elle recommande de ce fait de les désigner par la dénomination de thérapies complémentaires, qui correspond mieux à leur nature.

À l’adresse des usagers et des professionnels, et afin d’éviter tout retard de diagnostic et/ou perte de chances, elle recommande :

d’en éviter l’usage en l’absence d’un diagnostic médical
de ne les accepter qu’avec une extrême prudence comme traitement de première intention
de ne pas y recourir lorsque la présentation clinique est inhabituelle ou persistante et en l’absence d’un avis médical.

À l’adresse des hôpitaux et établissements de soins, l’ANM recommande :

de recenser les thérapies complémentaires en usage dans l’établissement ;
de n’autoriser leur usage, ou la poursuite de leur usage, que dans une structure pratiquant des soins conventionnels, après avis motivé des instances médicales de l’établissement ; de ne pas affecter une structure autonome à une de ces pratiques ou à plusieurs regroupées ;
de réserver, au moins dans un premier temps, les thérapies complémentaires aux patients hospitalisés ou l’ayant été, à ceux suivis en consultation et à ceux adressés de l’extérieur par un médecin dans le cadre d’un réseau de soins ;
de ne confier leur mise en œuvre qu’à des médecins, sages-femmes ou professionnels de santé travaillant sous contrôle médical, tous préalablement formés à cet effet ;
d’évaluer régulièrement ces pratiques ;
d’exploiter dans toute la mesure du possible les résultats de ces traitements dans le cadre d’essais cliniques, uni ou multicentriques ; de déposer un protocole d’essai pour tout projet dans une indication inhabituelle ou controversée.

À l’adresse des facultés de médecine, l’ANM recommande :

d’introduire dans le programme obligatoire des études médicales, au cours du deuxième cycle ou en fin d’études, une information sur les thérapies complémentaires, leur place, leurs limites et leurs dangers, destinée à permettre aux futurs praticiens de toutes disciplines et modes d’exercice d’éclairer leurs patients ;
d’encourager l’investissement des équipes hospitalo-universitaires concernées dans la recherche.

À l’adresse des autorités de santé, l’ANM :

préconise l’institution, sous une forme à définir, d’une base indépendante et actualisée d’information du public sur les thérapies complémentaires ;
recommande que la Haute Autorité de santé, dans le cadre de sa mission « d’évaluation du service attendu des produits, actes ou prestations de santé », soit chargée tout particulièrement de veiller aux bonnes pratiques et à l’actualisation des contre-indications des thérapies complémentaires ;
déconseille formellement l’institution d’un label ou la création d’un statut de praticien de thérapie complémentaire, qui n’est pas justifié compte tenu de l’hétérogénéité de ces techniques, dont chacune pose un problème spécifique.

Liste des personnalités auditionnées

Gilles ANDRÈS, médecin acupuncteur à Paris, président de l’Association Française d’Acupuncture
Alain BAUMELOU, PUPH de néphrologie à Paris (Groupe Hospitalier Pitié Salpétrière), chargé du centre intégré de médecine chinoise
Bertrand BOURIAUD, ostéopathe à Paris, président du Think Tank de la Double Arche, membre de REOSTEO
Jean-Yves FAGON, PUPH de réanimation médicale à Paris (Hôpital Européen Georges Pompidou), président du comité d’orientation en matière de médecines complémentaires de l’AP-HP
Marcel-Francis KAHN, PUPH honoraire de rhumatologie (Paris), ancien président de la Société Française de Rhumatologie
Ivan KRAKOWSKI, PUPH d’oncologie à Nancy, président de l’AFSOS
Patrick LEMOINE, psychiatre à Lyon
Jean-Yves MAIGNE, PH de médecine physique à Paris (Hôtel Dieu)
Yves MATILLON, PUPH de santé publique à Lyon, ancien directeur de l’ANAES
Serge PERROT, PUPH de rhumatologie à Paris (Hôtel Dieu)
Angela SIRIGU, directeur de recherche au CNRS, Centre des neurosciences cognitives (Lyon)
Catherine VIENS-BITKER, PH de santé publique à Paris (Hôpital Necker), chargée des médecines complémentaires au département de la politique médicale de l’AP-HP

Commentaire : On peut s’étonner – au-delà de toute polémique – qu’aucun chiropraticien ne fasse partie des personnalités consultées et que l’ANM puisse ainsi se targuer d’un avis sur la chiropratique !

Haro sur les Médecines douces – Rapport de l’Académie de Médecine sur les médecines alternatives (2013)

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