Pour le stage, nous étions réunis dans un coworking (3) au centre de Lyon [(4)->4. Cordée opéra – Coworking à Lyon : https://www.la-cordee.net/cordee/lyon/opera
], dans un espace de partage très bien adapté pour un petit groupe de 15 personnes. La salle permettait des échanges avec les intervenants par le biais d’outils collaboratifs pour appuyer des séquences théoriques et des ateliers pratiques. ++++Apport sur le fond Tout d’abord deux images pour comprendre le débat proposé par Laurent FABRE autour de la douleur versus nociception. Un modèle cartésien [(5)->5. Jean-Yves Maigne – Peut on modéliser le mal de dos ? – Service de Médecine Physique, Hôtel-Dieu de Paris https://www.sofmmoo.org/maigne_modeliser_mdd.htm
] ci-dessous à gauche, et selon L.FABRE (6) droite. 
Les deux exemples conditionnent notre approche de la douleur selon nos connaissances, nos croyances et nos certitudes. C’est l’un des points sur lequel Laurent insiste en évoquant nos représentations sur la douleur et qui sont parfaitement mises en infographie par A. Halimi [(7)->7. http://halimi-anthony-masseur-kinesitherapeute.fr/ressources/douleur-danger
]. De même, nous sommes persuadés qu’il existe une forte corrélation entre signes cliniques et symptômes de par notre formation [(8)->8. Décret n° 2014-1505 du 12 décembre 2014 relatif à la formation en ostéopathie https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000029894161&dateTexte=&categorieLien=id
] basée sur un modèle biomédical encore très présent. Et pourtant, les dernières recherches (9) apportent les preuves que nos conceptions de la douleur ne correspondent pas à un stéréotype clinique. C’est la raison pour laquelle Laurent apporte un éclairage par les neurosciences. 
Dans un premier temps, Laurent propose un retour aux sources des notions en neurophysiologie (10) pour comprendre l’évolution des connaissances depuis le modèle cartésien de Descartes à la neuromatrice. C’est l’occasion de remercier Laurent de mettre à disposition pour tout public toutes ses recherches sur le blog du CFPCO de mon copain Mathieu SCHLACHET ou sur son blog personnel (11). 
Nous découvrons ensuite un chapitre (12) sur les notions de nociception, de sensibilité périphérique et centrale, sous dépendance d’une modulation endogène excitatrice ou inhibitrice. La douleur vécue comme une expérience émergente consciente qui sert à susciter une réponse comportementale de protection vis à vis de tous les éléments de preuve plausible de menace. Cette expérience désagréable est nécessaire pour permettre à ce système de protection performant et complexe de minimiser l’erreur de prédiction qui résulte de l’intégration des informations au niveau de la matrice cortico-corporelle. Ce dernier énoncé permet de faire le lien sur les propos tenus par Marco sur le concept du cerveau Bayésien (13) qui élabore un modèle du monde extérieur, suivant un codage prédictif élaboré à partir de scénarios construits sur ce modèle interne et des entrées sensorielles. À ce titre d’ailleurs, je vous propose de lire ces articles (14) sur ce concept en psychologie cognitive expérimentale d’après Stanislas DEHAENE. Sur un autre point conceptuel, on découvre la notion d’Allostasie proposée par Marco qui suggère une définition plus évolutive que l’homéostasie sur la capacité de l’organisme à maintenir une stabilité à travers le changement. 
Cette proposition permet de mettre en forme la notion de charge allostatique qui suggère un surmenage et des dysfonctionnements chroniques de régulation du corps pour faire face à des défis environnementaux ressenti par l’individu comme stressants. Je vous propose de lire deux propositions sur le sujet, l’une sur la croissance et puberté (15) : Évolutions séculaires, facteurs environnementaux et génétiques ; l’autre sur dysfonction métabolique et stress chronique (16) : un nouveau regard sur la pandémie de «diabésité» ? C’est le bon moment pour intervenir sur un point qui me semble important. Selon la nouvelle définition du métier d’ostéopathe (17), chaque professionnel et chaque enseignant est supposé connaître l’approche systémique et des systèmes complexes ouverts et adaptatifs. 
Comme le souligne le titre donné par Edgar Morin (18) à son exploration de la complexité, il s’agit d’abord d’une question de méthode. Il n’est pas question de réduire à néant tout le savoir scientifique accumulé et la puissance technique démesurée qu’il nous a donné, mais bien plutôt de compléter l’approche réductionniste, analytique et quantitative, par une indispensable compréhension globale, synthétique et qualitative, dynamique, évolutive et tenant compte de la place de l’observateur dans l’observation. Par ailleurs, l’auteur du Macroscope (19) (ce site semble inaccessible actuellement – 15/05/2018) définit la complexité par cinq points : • L’existence d’éléments ou d’agents (ex. : les cellules).
• L’existence de relations entre ces éléments.
• La présence de niveaux hiérarchiques interdépendants et de réseaux.
• Des comportements dynamiques (non linéaires) de la part des éléments.
• Une capacité d’évolution. On peut considérer que le degré de stabilité d’un système est la résultante de ses facteurs de stabilité et d’instabilité selon le résumé de Georges Lepicard (20). De ce point de vue, il apparaît important de comprendre le sens que nous donnons à nos interventions : « Ces manipulations et mobilisations ont pour but de prévenir ou de remédier aux dysfonctions en vue de maintenir ou d’améliorer l’état de santé… ». Notre intervention entraîne-t-elle la stabilité ou l’instabilité ? 
Ce parallèle me permet d’aborder les notions de placebo et de nocebo évoquées par nos intervenants. Il est nécessaire de mettre en avant le tableau ci-dessous qui explique clairement les objectifs thérapeutiques : améliorer les effets non spécifiques et cibler les effets spécifiques. 
Concernant la prise en charge de la douleur aiguë ou chronique, nos intervenants expliquent clairement l’importance des mécanismes en cause (douleurs nociceptives, neuropathiques et nociplastiques). Par contre, il est suggéré que la majorité des thérapeutes manuels (21) n’utilisent pas les bons outils pour évaluer ces mécanismes. Selon les indicateurs proposés par Jerry, les ostéopathes ont de bons résultats avec les douleurs nociceptives, très moyennes pour les neuropathiques et inexistantes pour les douleurs nociplastiques. Pourquoi ? Les raisons sont multifactorielles, mais c’est surtout la prise en charge et les outils qui sont inadaptés aux situations vécues d’une part, mais également la posture du praticien qui oublie parfois sa position d’observateur vis-à-vis du patient qui n’est pas l’objet de l’observation : c’est ce que je nommerais « l’interface cognitive » préalable à tout début de soins. C’est le moment de parler des effets physiologiques supposés et encore étudiés des manipulations enseignées en ostéopathie, en effectuant une mise au point par Laurent : • La dysfonction somatique n’est pas une entité clinique isolée, mais un ensemble de signes cliniques issus essentiellement de changements fonctionnels nociceptifs ;
• L’effet du traitement ostéopathique est non spécifique en majeure partie ;
• Il entraîne une désensibilisation du système nerveux et une amélioration de l’intégration sensorimotrice et du contrôle moteur ;
• La manipulation ne corrige rien Prendre connaissance de ces deux thèses récentes produites en 2014 : L’effet de la manipulation vertébrale sur la douleur provoquée expérimentalement par Mario Millan (22). Université Paris Sud – Paris XI, 2014 – https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00973229/document] ; Exploration du soulagement ressenti par des patients lombalgiques chroniques pris en charge par des ostéopathes : quelle place pour les facteurs psychosociaux ? Par Anne LECLERCQ et Nathalie THIERRY (23). Après lecture, essayez de comprendre votre interprétation des résultats et le point de vue de l’auteur. Pour terminer, présentation du modèle biopsychosocial qui ne s’oppose en rien au modèle biomédical mais qui ouvre des perspectives pour aborder le patient dans la globalité. L’idée principale est d’utiliser des critères pronostics fiables pour adapter notre communication avec les patients, appréhender et gérer la douleur avec des concepts en neurosciences modernes, puis intégrer des nouvelles options thérapeutiques en fonction des mécanismes de la douleur, ainsi que les facteurs qui influencent la chronicité. Il existe des approches similaires et réflexives en Kinésithérapie (24), suites aux travaux du Pr Waddell (25) sur les lombalgies chroniques, mais on trouve également des contributions récentes sur le canal carpien (26). Parmi les outils pour améliorer le diagnostic, Jerry propose une liste de questionnaires très peu utilisés par les ostéopathes pour les mécanismes de la douleur : le Start Back (SBT), le Central Sensitisation Inventory (CSI), les douleurs neuropathiques avec le DN4, le Primary Care Evaluation of Mental Disorders Procedure (PRIME-MD). Il faut mettre en place une prise en charge qui suggère une relation optimale entre patient et praticien suivant les critères suivants : • Avoir une approche centrée sur le patient
• Un raisonnement clinique collaboratif
• Une promotion de l’autonomisation du patient Il existe de nombreux documents (27) qui traitent de l’éducation à la santé (28), mais actuellement la mise en forme pratique se caractérise par l’alliance thérapeutique (29) qui propose un modèle intéressant pour les thérapeutes manuels. Il existe des travaux sur le sujet réalisés en partenariat avec le Département Sciences de l’éducation de l’Université Rennes 2 à partir des séquences vidéos pour l’analyse comportementale (30) et pour les stratégies thérapeutiques (31). L’important est d’associer les outils à l’amélioration d’une pratique basée sur les preuves. Ci-dessous une infographie produite par le groupe de travail «Diffusion EBP» de la Société Française de Physiothérapie (SFP) (32) Pour information, les intervenants du séminaire sont présents pour les journées ostéopathiques de Paris organisées par le CEESO Paris, les Journées Ostéopathiques de Paris auront lieu les 15 & 16 juin 2018 au Pavillon Royal. Les inscriptions se clôtureront le 14 mai 2018. Voir le programme (33). ++++Apport sur la forme Durant les trois jours de formation, nous découvrons trois intervenants, Laurent FABRE, Marco GABUTTI et Jerry DRAPER-RODI, qui nous proposent une alternance d’ateliers théoriques et pratiques sur le thème de la douleur selon les dernières recherches en neurosciences. Le rythme est soutenu par des professionnels de la communication, qui sont habitués de l’exercice. Les compétences et l’expertise des intervenants permettent de garder un intérêt durant tout le séminaire grâce à des échanges, soit sous forme de questions directes, soit par le biais d’outils collaboratifs. Sur ce dernier point je conseille à Marco, Laurent et Jerry de s’appuyer d’avantage sur ces outils pour préparer en amont leurs prochains séminaires. Pour accentuer l’effet cognitif et pédagogique de cette formation, il serait judicieux de proposer en amont les quizz que vous possédez sur les neurosciences et la thérapie manuelle. Vous aurez un excellent feed-back sur les expériences vécues des stagiaires. De même, pendant le stage, ne pas hésiter à utiliser Sli.do par exemple pour des micros sondages, toujours avec la même optique sur les croyances et certitudes. Je remercie Marco, Laurent et Jerry pour leurs contributions au changement de paradigmes en ostéopathie. J’espère que cette formation trouvera un écho auprès d’un public large, professionnels et enseignants ostéopathes, pour le plus grand bien de la profession. ++++Notes 1. Le programme : Thérapies manuelles, douleurs et neurosciences – JOURNÉES DE FORMATION CONTINUE – PROGRAMME 2018 https://recherchepratique.files.wordpress.com/2018/01/programme_presentation_pdf.pdf
2. Les formateurs : https://recherchepratique.wordpress.com/formateurs
3. Définition du coworking : http://mutinerie.org/qu-est-ce-que-le-coworking
4. Cordée opéra – Coworking à Lyon : https://www.la-cordee.net/cordee/lyon/opera
5. Jean-Yves Maigne – Peut on modéliser le mal de dos ? – Service de Médecine Physique, Hôtel-Dieu de Paris https://www.sofmmoo.org/maigne_modeliser_mdd.htm
6. https://gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.files.wordpress.com/2017/01/feubps2017.png
7. http://halimi-anthony-masseur-kinesitherapeute.fr/ressources/douleur-danger
8. Décret n° 2014-1505 du 12 décembre 2014 relatif à la formation en ostéopathie https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000029894161&dateTexte=&categorieLien=id
9. Site de Antony Hallimi: http://halimi-anthony-masseur-kinesitherapeute.fr/infographies/signes-imagerie-5/
10. Blog du CFPCO : Douleur, Modèle Bio-Psycho-Social, Modèle Biomédical, Neuromatrice, Neurosciences, Non classé, Thérapie manuelle http://blog.cfpco.fr/index.php/category/modele-biomedical
11. Gestion de la douleur en Thérapie Manuelle – Analyse critique de nos pratiques appuyée sur les neurosciences https://gestiondeladouleurenthrapiemanuelle.wordpress.com
12. Douleur, Neuromatrice, Neurosciences, Non classé http://blog.cfpco.fr/index.php/2017/03/19/neurophysiologie-au-cabinet-chapitre-22-nociception-sensibilisation-douleur
13. http://lecerveau.mcgill.ca/flash/pop/pop_pres/%C9cole%20profs%20Valleyfield%20-4E%20HEURE%20-%20V%20FINALE%20-%20Concepts%20et%20mod%E8les%20-%20pour%20pdf.pdf
14. Stanislas Dehaene – Psychologie cognitive expérimentale : https://journals.openedition.org/annuaire-cdf/1011
15. Croissance et puberté : Évolutions séculaires, facteurs environnementaux et génétiques : http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/108/Sommaire.html
16. Giacomo Gastaldi, Juan Ruiz – Dysfonction métabolique et stress chronique : un nouveau regard sur la pandémie de «diabésité» ? – Rev Med Suisse 2009; volume 5. 1273-1277 https://www.revmed.ch/RMS/2009/RMS-206/Dysfonction-metabolique-et-stress-chronique-un-nouveau-regard-sur-la-pandemie-de-diabesite
17. Les référentiels en Ostéopathie : BO Santé – Protection sociale – Solidarité n°2014/11 du 15 décembre 2014 https://www.osteopathie-france.fr/l-osteopathie/legislation/arretes/2457-les-referentiels-en-osteopathie
18. Edgar Morin – LA METHODE en 6 volumes – Science avec conscience http://www.conscience-vraie.info/edgar-morin-la-methode.htm
19. Carrefour du Futur. Joel de Rosnay www.carrefour-du-futur.com/biographie [ce site semble inaccessible actuellement – 15/05/2018]
20. Théorie des systèmes complexes – Georges Lepicard http://www.mountvernon.fr/Contributions_Emergence/09042_theorie_systemes_complexes.pdf
21. Primary care clinicians use variable methods to assess acute nonspecific low back pain and usually focus on impairments – Peter M. Kent, Jennifer L. Keating, Nicholas F. Taylord – Manual Therapy – Volume 14, Issue 1, February 2009, Pages 88-100 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X07001762
22. Mario Millan. L’effet de la manipulation vertébrale sur la douleur provoquée expérimentalement. Neurosciences [q-bio.NC]. Université Paris Sud – Paris XI, 2014 – https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00973229/document
23. Exploration du soulagement ressenti par des patients lombalgiques chroniques pris en charge par des ostéopathes : quelle place pour les facteurs psychosociaux ? Anne LECLERCQ & Nathalie THIERRY http://www.theseimg.fr/1/sites/default/files/Th%C3%A8se%20LECLERCQ%20%26%20THIERRY%20FINAL.pdf
24. Pour une approche quotidienne biopsychosociale de la douleur du patient – Xavier Dufour, Arnaud Cerioli et Stéphanie Evelinger https://www.itmp.fr/media/2017/10/Approche-bio-psychosociale.pdf
25. Peut on modéliser le mal de dos ? – Jean-Yves Maigne, Service de Médecine Physique, Hôtel-Dieu de Paris https://www.sofmmoo.org/maigne_modeliser_mdd.htm
26. http://nouvelles.umontreal.ca/article/2018/04/30/l-osteopathie-peut-aider-a-traiter-la-douleur-chronique
27. Jacqueline BILLON – ESSAI DE THEORISATION DES MODELES EXPLICATIFS DE L’EDUCATION APPLIQUEE A LA SANTE https://spirale-edu-revue.fr/IMG/pdf/BILLON_Jacqueline_SPI25_F.pdf
28. Éducation à la santé et pensée complexe : une approche globale pour la formation des enseignants – France Calas, Christian Reynaud et Claude Caussidier – 1. Proposition d’un modèle pour penser l’éducation pour la santé https://journals.openedition.org/rdst/575#tocto2n1
29. PLAN DOULEUR – LE SAVOIR-FAIRE RELATIONNEL à destination du client et de la clientèle https://www.capdouleur.fr/relationnel/?locale=fr
30. Alliance Thérapeutique & Ostéopathie – Analyse à partir de consultations filmées – Perspectives éducatives – T. Mouries & T. Roze 2017 – IO Rennes http://www.osteo-rennes.fr/scripts/files/59de08861b5762.14760522/pp-alliance-therapeutique-002.pdf
31. Learning strategies of osteopathic techniques and clinical decision-making – Implications for osteopathic education – E. Le Roux & Q. Kerebel 2017 http://www.osteo-rennes.fr/scripts/files/59de0886192600.00984659/pp-learning-strategies.pdf
32. Groupe de travail Diffusion EBP – Responsable : Nolwenn Poquet http://www.sfphysio.fr/gene/main.php?base=134&base2_gpe=gt&id_details_groupe=42 – Voir sur Actu Kiné, le CV de Nolwenn Poquet : https://www.actukine.com/author/Nolwenn-Poquet/
33. LE PROGRAMME DES JOURNÉES OSTÉOPATHIQUES DE PARIS https://www.ceesoparis.com/jodp/programme
