Publié le 30 Mars 2024 par Antonio Ruiz de Azua Mercadal
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« LAS ENFERMEDADES DE TRACCIÓN MEDULAR (FTM) »
ABSTRACT
Algunas malformaciones congénitas de la columna como la de Arnold Chiari, la siringomielia, la escoliosis idiopática, etc. aumentan la tensión de la médula espinal pudiendo producir lesiones isquémicas y disfunciones musculoesqueléticas y viscerales. El conocimiento de la fisiopatología de estas enfermedades de tracción medular será una gran ayuda para poder diseñar nuevos tratamientos de las enfermedades de la columna vertebral menos yatrogénicos.
INTRODUCCIÓN
La osteopatía es la obra de un médico visionario norteamericano llamado Andrew Still que, a finales del siglo XIX, fundó en Kirksville (Missouri) una escuela de medicina manual. Still basaba sus tratamientos osteopáticos en los principios de la autocuración, la «regla de la arteria» y las relaciones de dependencia recíproca entre las estructuras y funciones corporales. Tal como decía el neurólogo Christfried Jakob: “form, structure and function are inseparable, if not identical, and only scholastic science has managed to separate them” Forma, estructura y función son inseparables, si no idénticas, y sólo la ciencia escolástica ha logrado separarlas (1). ‘form as stabilized function and function as change of form; in other words, the vital energy of an organism is a single entity that will present itself as form in the latent state and as function in the kinetic state’. “forma es función estabilizada y función es cambio de forma o, en otras palabras, la energía vital de un organismo es una sola que se presentará en estado latente como forma y en estado cinético como función” (2).
Más adelante comprobaremos cómo estas estrechas relaciones entre formas y funciones corporales se hacen muy evidentes en las malformaciones congénitas de la columna vertebral, tales como la enfermedad de Arnold Chiari, en las que la tensión de la médula espinal produce numerosas disfunciones neurológicas.
LA FUERZA DE TRACCIÓN MEDULAR (FTM)
Los atlas de anatomía ofrecen una visión estática del cuerpo humano donde médula espinal y filum terminale permanecen centrados en el interior del canal raquídeo siguiendo las curvaturas de la columna vertebral. Pero esta visión idealizada no se corresponde con la realidad. En las IRM de individuos sanos la médula no siempre se ve centrada, sino que suele apoyarse sobre la pared posterior del canal raquídeo o recorre en línea recta el interior de las curvaturas vertebrales, de forma parecida a la cuerda de un arco deportivo (figura 2b). La existencia de estas imágenes radiológicas plantea algunas cuestiones sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) tales como:
- ¿Por qué la médula recorre en línea recta el interior del canal medular, sin estar centrada?
El cerebro y la médula espinal forman una estructura anatómica alargada, llamada neuroeje (o neuroaxis) (3), suspendida en el interior del neurorraquis (cráneo y columna vertebral) gracias a la elasticidad del filum terminale, ligamentos alares y duramadre espinal. La rectitud de la médula es la prueba de que el neuroeje permanece tenso, traccionado desde sus extremos por la llamada «Fuerza de Tracción Medular» (FTM). - ¿Cómo se origina la FTM?
La FTM se genera durante el desarrollo embrionario y en la infancia. En las primeras semanas de gestación, la médula espinal y el canal raquídeo del embrión poseen la misma longitud. A partir de la 8ª semana el crecimiento de la médula es más lento que el de la columna vertebral. Esto da lugar a un ascenso aparente del cono medular (CM), el extremo caudal de la médula espinal, por el interior del canal vertebral. En el humano adulto el CM se sitúa por encima de L3, generalmente entre L1 y L2. Este ascenso aparente del CM da como resultado una médula más corta que la columna vertebral, generando una tensión medular. - ¿Por qué en el humano el CM se sitúa por encima de L3?
Durante la evolución, la médula de los vertebrados se ha ido acortando progresivamente para adaptarse a los diferentes tipos de movimientos del raquis de las especies que iban surgiendo. Los movimientos de flexión medular apenas alteran la irrigación medular. No así los movimientos de torsión que, a su vez, torsionan los capilares medulares, reduciendo su calibre y, por tanto, la irrigación de los tejidos medulares. Los vertebrados primitivos se desplazaban con movimientos de flexión lateral del raquis que no comprometen la irrigación medular; por el contrario en los humanos, durante la marcha, se producen movimientos de torsión del raquis. El centro de torsión del raquis humano se encuentra en L3 por lo que, para evitar la torsión medular, forzosamente el CM debe situarse por encima de esta vértebra. Así, durante la marcha, la médula en su totalidad gira en el mismo sentido, el de la cintura escapular, evitando torsiones medulares que podrían lesionarla. - ¿Cuáles son las consecuencias de un aumento de la FTM?
En ausencia de alteraciones anatómicas de la columna, los movimientos usuales de flexión y extensión del raquis producen pequeños aumentos transitorios de la FTM que no tienen repercusiones patológicas. Por contra, los movimientos de gran amplitud y duración, como aquellos producidos durante ciertas operaciones quirúrgicas del cuello (4) o en algunos ejercicios deportivos (5), pueden tensar la médula, produciendo isquemias medulares que en ocasiones evolucionan a necrosis. - ¿Qué consecuencias fisiológicas tienen las isquemias medulares?
En la médula espinal se encuentran numerosos centros nerviosos responsables de funciones motoras y viscerales. Las isquemias y necrosis medulares producidas por una FTM elevada producen disfunciones neurológicas en los territorios inervados por estas zonas isquémicas dando lugar a las enfermedades de tracción medular. - ¿Qué interés osteopático tiene la fisiopatología de las enfermedades de tracción medular?
En ocasiones, la clínica de estas enfermedades incluye disfunciones biomecánicas de distribución metamérica similares a las de las llamadas “lesiones osteopáticas” (6), actualmente conocidas bajo el nombre de “disfunciones segmentales somáticas” (Segmental and somatic dysfunction. ICD-10-CM Diagnosis Code M99.0). Esto puede producir errores de diagnóstico, por confundir una enfermedad de tracción con una lesión osteopática. Por ello, antes de realizar un tratamiento manipulativo a pacientes con disfunciones biomecánicas vertebrales, es aconsejable descartar la presencia de una FTM elevada. - ¿Se pueden tratar las enfermedades de tracción medular?
A lo largo de la historia se han diseñado varias estrategias terapéuticas, médicas y quirúrgicas, para disminuir la FTM. En los próximos apartados repasaremos la fisiopatología de las enfermedades de tracción medular y sus respectivos tratamientos.
FISIOPATOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES DE TRACCIÓN MEDULAR
Las enfermedades pueden poner en evidencia funciones que en condiciones normales pasan desapercibidas. Un buen ejemplo de ello son las enfermedades de tracción medular (siringomielia, Arnold-Chiari, tethered cord syndrome, etc) que, como veremos más adelante, demuestran que la elasticidad del filum terminale protege a la médula de los aumentos de la FTM.
A pesar de la elevada prevalencia de las enfermedades de tracción medular los osteópatas no se han interesado por ellas, como lo demuestra el siguiente hecho: en un CD con 9.000 páginas digitalizadas de los Yearbooks de la American Academy of Osteopahy (1938 -1998) (7), el término “filum terminale” sólo se menciona en 15 ocasiones, “siringomielia” en 6 ocasiones mientras que “Arnold-Chiari” y “tethered cord syndrome” no son mencionados. La única referencia a la función del filum terminale la encontramos en un artículo de los Yearbooks escrito por Rollin Becker (8):
We can go a step farther and find restriction of the filum terminale of the pia mater which surrounds the spinal cord itself and finds its attachment in the coccygeal area. There will be limitation of the normal upward movement of the spinal cord and its peripheral nerve structures during inhalation and downward descent during exhalation… With the filum terminale and the pia mater restricted at the sacrococcygeal area, there is further limitation of functioning within the central nervous system.
Podemos dar un paso más y encontrar una restricción del filum terminale de la piamadre que rodea la propia médula espinal y encuentra su unión en la zona coccígea. Habrá limitación del movimiento normal de ascenso de la médula espinal y sus estructuras nerviosas periféricas durante la inhalación y de descenso durante la exhalación … Con el filum terminale y la piamadre restringidos en el área sacrococcígea, existe una mayor limitación del funcionamiento dentro del sistema nervioso central.
En la bibliografía médica se encuentran numerosas referencias a las enfermedades de tracción. Una de las primeras fue un artículo de Fuchs publicado en 1910 (9) en el que menciona la existencia de incontinencia urinaria en pacientes con espina bífida oculta, una malformación congénita en la que puede existir una elevada tensión del filum terminale. En 1938, Penfield y Coburn (10) descubrieron en la autopsia de una paciente con malformación de Arnold Chiari que las raíces de los nervios cervicales estaban tensas y dirigidas hacia arriba (cuando normalmente se dirigen hacia abajo) debido a la existencia de una tensión medular elevada. Años más tarde, Lichtenstein (11) en la autopsia de un paciente con espina bífida y meningocele halló adherencias de la médula y filum terminale a las paredes del canal raquídeo que traccionaban caudalmente el cono medular. Tras la liberación quirúrgica de estas adherencias, la médula espinal ascendió en sentido cefálico. Posteriormente, en 1949, McKenzie (12) dio a conocer la existencia de paraplejias en pacientes con escoliosis idiopáticas y tensión medular elevada. En 1953, Garceau (13) utilizó por primera vez el término “síndrome de tracción medular” en pacientes sin malformaciones congénitas pero con tensión medular elevada. Años después, en 1957, Barry (14) atribuyó el descenso de las amígdalas cerebelosas en la malformación de Arnold Chiari a la FTM. En 1978, el neurocirujano Alf Breig (15) demostró que el aumento de la FTM producía patologías medulares. Finalmente, en su tesis doctoral de 1992, el neurocirujano Royo Salvador (16) demostró que la FTM elevada era la responsable de enfermedades neurológicas tales como la escoliosis idiopática, el Arnold Chiari y la siringomielia (17). Recientemente Royo Salvador ha agrupado todas estas enfermedades bajo el nombre de “Enfermedad del filum” (18).
En las enfermedades de tracción medular se cumple el célebre aforismo «la regla de la arteria es absoluta» que enunció el médico osteópata Andrew Still para destacar el importante papel de la circulación sanguínea en la vitalidad de los tejidos.»The rule of the artery is absolute, universal, and it must be unobstructed, or disease will result» «La regla de la arteria es absoluta, universal, y debe ser inquebrantable, o el resultado será la enfermedad» (19).
El aumento de la FTM provoca una tracción de los vasos sanguíneos medulares (figura 1) reduciendo su calibre (20) (21). Las arterias medulares son terminales (no se anastomosan con otras arterias) y centrípetas (se dirigen desde la periferia al centro medular). Al reducirse su calibre disminuye la irrigación medular, produciendo una isquemia.
Los estudios de Yamada (22) demostraron que la isquemia producida por una FTM elevada altera el metabolismo respiratorio mitocondrial de las neuronas medulares.
Estudios realizados en animales y humanos avalan los efectos isquémicos del aumento de la FTM. Mediante flujometría láser-doppler (laser doppler flowmeter), Schneider (23) constató que la liberación quirúrgica de las adherencias medulares en pacientes con médula anclada (tethered spinal cord syndrome) disminuía la FTM, restaurando la microcirculación medular.
Dolan y colaboradores (20) hallaron patrones isquémicos medulares en los potenciales evocados de gatos sometidos a la tracción del filum terminale. El grado de afectación isquémica era directamente proporcional al tiempo de tracción. Si la tracción se mantenía durante un periodo inferior a 8 semanas, el flujo sanguíneo y los potenciales evocados se recuperaban fácilmente; si superaba las 8 semanas, la isquemia y sus secuelas eran irreversibles. Según un estudio realizado en gatos por Yamada (22), 2 gr. de tensión mantenida del filum terminale produce una isquemia medular mientras que 5 gr. provoca una necrosis.
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE TRACCIÓN MEDULAR
Diversos tipos de malformaciones congénitas pueden dar lugar a enfermedades de tracción medular: desde malformaciones lumbares y de la base del cráneo hasta un filum terminale corto. Algunas son asintomáticas poniéndose en evidencia durante el embarazo, tras un accidente o actividad física intensa. Repasemos brevemente las más importantes de ellas.
A) Escoliosis idiopática
La escoliosis es la curvatura anormal, en forma de «S» o de «C», de la columna vertebral. Se desarrolla en la infancia y la adolescencia, estabilizándose a los 15 años en las mujeres y a los 17 en los varones (24). Se han formulado varias hipótesis para explicar su etiología. Una de ellas sugiere que la escoliosis es la consecuencia de una reacción postural destinada a disminuir la altura de la columna vertebral, con el fin de aproximarla a la longitud de la médula espinal. Como se puede apreciar en las IRM de los pacientes con escoliosis de las figuras 2a y 6, la médula recorre el trayecto más corto entre los dos extremos de las curvaturas. Esta reacción postural recuerda las maniobras realizadas por los arqueros deportivos para montar sus arcos: presionan los extremos del arco, acercándolos, hasta que su altura iguala la longitud de la cuerda (ésta es más corta que la longitud del arco sin montar). En nuestro caso, la curvatura del arco representa la curvatura escoliótica mientras que la cuerda representa la médula.
Ciertos tratamientos ortopédicos de la escoliosis pueden causar lesiones medulares si no se tiene en cuenta la FTM. Por ejemplo, la rectificación de las curvaturas escolióticas mediante barras de Harrington aumenta la altura de la columna vertebral elevando la FTM, lo que en ocasiones ha provocado una tetraplejia postquirúrgica.
B) Siringomielia
La siringomielia es un trastorno caracterizado por la presencia de cavidades quísticas medulares. Puede ser asintomática o acompañarse de dolor, trastornos sensoriales, debilidad o rigidez muscular de las extremidades. Estas cavidades pueden ser de origen infeccioso, canceroso, traumático o isquémico. Entre estas últimas se hallan las originadas por una FTM elevada (16). Como podemos observar en la figura 3, el aumento de la FTM disminuye la irrigación de la médula espinal provocando sucesivamente isquemia, necrosis y cavitaciones siringomiélicas.
La mayoría de cavidades siringomiélicas de origen isquémico se localizan a nivel cervical ya que la presencia del foramen magnum limita los desplazamientos medulares, aumentando localmente la FTM.
C) Malformación de Arnold Chiari tipo I
Es una malformación congénita caracterizada por el descenso de parte del cerebelo por el interior del canal raquídeo. Ya hemos comentado que este descenso es debido a la tracción caudal ejercida por la médula espinal (FTM elevada) (24). Esta enfermedad puede ser asintomática o presentar parestesias, atrofia y espasticidad muscular, incoordinación motora, temblores, vértigos, náuseas, dolores faciales, cefaleas, cervicalgias, dorsalgias, etc.
Weerakkody y Gaillard (21) han publicado en la revista electrónica «Radiopaedia» varias IRM (figuras 5, 6 y 7) de un paciente que presentaba simultáneamente escoliosis, Arnold Chiari tipo I y siringomielia (cervical y dorsal). En la IRM de la figura 6 se puede apreciar la reacción postural que da lugar a la curvatura escoliótica y cómo la médula recorre, tensa, el camino más corto por el interior del canal vertebral. Otra prueba de la existencia de una FTM elevada en este paciente es la tracción a la que están sometidas las raíces nerviosas de la cola de caballo (figura 7).
D) Espina bífida oculta (Tethered Cord Syndrome) y médula anclada
Son dos malformaciones congénitas que presentan adherencias entre el CM, el filum terminale y las paredes del canal vertebral a nivel lumbosacro. Sus clínicas comprenden disfunciones neurológicas, músculo-esqueléticas, viscerales (urinarias y digestivas), etc. Con frecuencia se encuentran asociadas a escoliosis, siringomielia y Arnold Chiari.
E) Enfermedad del filum
El Dr. Royo Salvador considera las enfermedades anteriormente citadas como distintas manifestaciones de la llamada “enfermedad del filum”. Su clínica comprende una amplia colección de síntomas como dolor, alteraciones de la sensibilidad térmica y táctil, fatiga, vértigo, inestabilidad, pérdida de memoria y concentración, etc. (18).
TRATAMIENTOS
Según el Dr. A. Still “to cure disease the abnormal parts must be adjusted to the normal” (25). Para curar la enfermedad debemos devolver a la normalidad las zonas alteradas. (25). Según este principio, el tratamiento etiológico de las mielopatías isquémicas de las enfermedades de tracción medular tendría que estar dirigido a restablecer la irrigación de los tejidos medulares afectados. ¿Cómo debemos obrar para conseguirlo? Lo explicaremos utilizando de nuevo el ejemplo de un arco deportivo. En la figura 8 exponemos dos estrategias para disminuir la tensión en la cuerda del arco:
- acción directa sobre la cuerda, cortándola (figura 8-B)
- acción indirecta sobre la cuerda, aproximando los dos extremos del arco (figura 8-C)
Para reducir la FTM los neurocirujanos también utilizan las dos estrategias de los arqueros:
- Acción directa sobre el neuroeje.
A nivel cérvico-craneal: Para rebajar la FTM en la enfermedad de Arnold Chiari los neurocirujanos utilizan preferentemente la craniectomía suboccipital con resección del arco posterior de C1. Gracias a esta intervención aumenta el diámetro del foramen magnum, facilitando que las amígdalas cerebelosas desciendan por el interior del canal vertebral. La tasa de mortalidad de dicha intervención quirúrgica es elevada (0,7 – 12,1%) (26).
A nivel lumbosacro: En algunas malformaciones congénitas de la columna lumbosacra existen adherencias que fijan el CM y filum terminale a las paredes del canal vertebral. Estas adherencias limitan los movimientos medulares y aumentan la FTM. La liberación quirúrgica de estas adherencias produce el ascenso del CM, disminuyendo la FTM.
En pacientes con el filum terminale corto y otras enfermedades de tracción medular, el CM se sitúa por debajo de su nivel habitual, elevando la FTM. Para tratar estos pacientes el Dr. Royo Salvador practica la sección del filum terminale externum (17) (27) una intervención poco yatrogénica, con una tasa de mortalidad del 0%. - Acción indirecta sobre el neuroeje, aproximando los dos extremos de la lordosis cervical.
Alf Breig diseñó la cervicolordodesis (CLD) (figura 9), un tratamiento quirúrgico de las mielopatías cervicales consistente en la inserción de dos cintas de poliéster en la parte posterior del cuello, uniendo la base del cráneo a las apófisis espinosas cervicales. Las cintas aproximan los extremos de la lordosis cervical, disminuyendo la FTM (28). Este tratamiento fue abandonado debido a su yatrogenia.
¿Existen tratamientos osteopáticos para las enfermedades de tracción medular congénitas? El tratamiento de elección es la cirugía. Retrasar sin motivo una intervención quirúrgica puede ser peligroso por el riesgo de lesiones irreversibles. En los pacientes en que, por cualquier circunstancia, no esté indicada la cirugía, la osteopatía ofrece un amplio repertorio de tratamientos tisulares y funcionales que relajan las contracturas musculares cervicales. Así se logra suavizar las rectificaciones cervicales que agravan la enfermedad. Como hemos comentado al inicio, hay que saber distinguir entre las enfermedades de tracción medular y las “lesiones osteopáticas” (también llamadas «disfunciones segmentales somáticas”) ya que en las primeras están contraindicados los tests y tratamientos manipulativos que, aunque sea de forma transitoria, aumentan la FTM (30) (31).
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